Informações Médicas

Tratamento de Intoxicação por Raticidas Anticoagulantes

Introdução

Este manual tem por objetivo auxiliar a equipe médica a reconhecer e tratar eficazmente a intoxicação por raticidas anticoagulantes, particularmente aqueles conhecidos como raticidas anticoagulantes de segunda geração. Foi elaborado conjuntamente por cinco indústrias envolvidas na fabricação e distribuição de raticidas a fim de assegurar o mais amplo conhecimento sobre as formas de tratamento que têm sido consideradas efetivas para estes tipos de raticidas anticoagulantes.

O mercado dispõe de uma gama de formulações de raticidas, onde se incluem aquelas contendo brodifacoum, bromadiolone, difenacoum, tiocoumaten, difetialone como ingredientes ativos. Os detalhes sobre as formulações a base de brodifacoum, disponíveis localmente, são fornecidos nas páginas finais deste manual.

Importante

1. As formulações de raticidas mencionadas acima contêm anticoagulantes cumarinicos. Assim sendo, da mesma forma que a warfarina, eles agem interferindo na síntese de protrombina, afetando os mecanismos normais de coagulação, e causando uma tendência aumentada ao sangramento.

2. Como no caso da warfarina, o antídoto é a Vitamina K1 (Fitomenadiona). Outras formas análogas de Vitamina K1 são ineficientes.

3. A principal diferença entre a warfarina e os raticidas anticoagulantes de segunda geração é que eles podem provocar uma extensão do tempo de sangramento por um período mais longo que aquele efetuado pela warfarína.

Assim sendo, é importante compreender que poderá ser necessário administrar Vitamina K1 por um período de semanas, e não de dias.

Características de Envenenamento

A absorção das formulações acima mencionadas somente ocorrerá por ingestão da isca. Náuseas e vômitos poderão ocorrer logo após a ingestão, mas na maioria dos casos nenhum sintoma ocorrerá, e as características típicas de intoxicação por anticoagulantes aparecerão somente após diversos dias.

As características típicas resultam da tendência aumentada de sangramento, e incluem:

1) Casos de intoxicação menos severa:

• Facilidade em ter equimoses, com sangramento ocasional do nariz ou das gengivas.

• O aparecimento de sangue nas fezes ou na urina.

• Sangramento excessivo de pequenos cortes ou escoriações.

2) Casos de intoxicação mais severa:

• Hemorragia maciça (geralmente interna).

• Dor abdominal aguda.

• Choque.

• Estado de coma.

No caso de presença de alguma doença subjacente, ex.: parasitose, anemia ou doença hepática, então as características acima citadas poderão ser mais severas e persistentes, e a intoxicação poderá ser mais difícil de controlar. É importante pesquisar este aspecto, no caso de haver uma fraca resposta ao tratamento.

Diagnóstico

A única indicação fidedigna sobre o efeito de um anticoagulante cumarinico, especialmente se os sintomas clínicos forem mínimos, é a determinação do tempo de protrombina.

A anticoagulação com cumarínicos provoca um aumento do tempo de protrombina, e, um tratamento bem sucedido fará com que retorne, rapidamente, aos níveis normais.

E importante determinar o tempo de protrombina antes de iniciar o tratamento, e lembrar que mudanças normalmente não serão observadas até 12-18 horas após a ingestão da isca.

Método - Determinação

1. Preparação do plasma

Misture, em um tubo plástico, 1 volume de uma solução de citrato de sódio (31,3 g/l) com 9 volumes de sangue fresco. Centrifugue a 3000 rpm por 10 minutos e remova o plasma sobrenadante. Estes procedimentos, e qualquer armazenagem subsequente do plasma, devem ser executados a 4ºC (se possível), na qual o plasma permanecerá estável por 4-6 horas(1) após a coleta.

2. Procedimento do teste

a) Misture 1 volume do reagente de tromboplastina com 1 volume do plasma de ensaio em um tubo de vidro a 37º C em um banho de imersão durante aproximadamente 2 minutos.

b) Adicione 1 volume de solução de cloreto de cálcio 0.025 M e acione um cronômetro.

c) Incline o tubo cuidadosamente a cada 1-3 segundos, e pare o cronômetro quando formar o coágulo.

Este é o tempo de protrombina.

Obs. Existem diversas variações secundárias para este método básico, e se kits comerciais de teste forem utilizados, siga as instruções fornecidas.

3. Interpretação

Plasma de uma pessoa normal (tempo de protrombina normal 10-14 segundos) deve ser processado ao mesmo tempo que as amostras do teste, para garantir que o teste esteja funcionando corretamente, e para possibilitar o cálculo do índice de protrombina.

Se este índice for superior a 1,4 (2), pode-se concluir que o sistema de coagulação do paciente está anormal, e que o tratamento é necessário.

Obs. (1) Se houver demora em fazer o teste, um tempo de protrombina modificado, incorporando o fator V adicional, deve ser empregado.

Obs. (2) O índice obtido depende da sensibilidade dos reagentes individuais de tromboplastina e serve, portanto, somente de orientação.

Primeiros Socorros

Se o paciente ingeriu o raticida recentemente (dentro de poucas horas), então induza o vômito estimulando a garganta com um dedo limpo. Procure assistência médica tão logo seja possível.

Assistência Médica

1) Se a intoxicação é recente (dentro de poucas horas):

• Faça lavagem gástrica.

2) Obtenha uma amostra do sangue venoso e meça o nível de hemoglobina e o tempo de protrombina.

3) Se o paciente estiver sangrando severamente:

• Administrar 50 mg de Vitamina K1 (Fitomenadiona) por injeção intravenosa lenta.

• Após 3 horas, obtenha outra amostra de sangue venoso e verifique o tempo de protrombina.

•  Se não houver redução no tempo de protrombina, administre mais 50 mg de Vitamina K1 por injeção intravenosa lenta.

• Quando o tempo de protrombina começar a diminuir, então continue com a administração de Vitamina K1 por injeção intramuscular (10 mg quatro vezes ao dia).

4) Em casos onde o sangramento é menos severo, ex.: quando há sangue somente na urina e nas fezes:

• administrar 20 mg de Vitamina K1 por injeção intramuscular.

• após 8-10 horas, obtenha uma amostra de sangue venoso e verifique o tempo de protrombina.

• se não houve diminuição no tempo de protrombina, administrar mais 20 mg de Vitamina K1 por injeção intramuscular.

• quando o tempo de protrombina começar a diminuir, então continue com a administração de Vitamina K1 por injeção intramuscular (10 mg quatro vezes ao dia).

• verificar o tempo de protrombína diariamente.

5) Se o sangramento não estiver aparente, administrar Vitamina K1 por injeção intramuscular 10 mg quatro vezes ao dia, e verificar o tempo de protrombina diariamente.

Obs. É importante explicar ao paciente que, embora possa estar se sentindo bem, é fundamental a administração da Vitamina K1 por injeção intramuscular, uma vez que a intoxicação se manifesta somente como um risco aumentado de sangramento.

Mantenha o paciente sob vigilância médica durante 3 dias, ou por um período até que o tempo de protrombina fique estável, dentro dos limites normais. Após este período, encaminhe o paciente para casa, e oriente a adminis tração de Vitamina K1 (por injeção intramuscular) 10 mg duas vezes ao dia por um período de 60 dias.

Mande o paciente retornar uma semana após o término dos 60 dias e, se possível, após 30 dias do tratamento, a fim de verificar o tempo de protrombina. Se após 30 dias, o tempo de protrombina estiver muito alto, verificar:

1) Se o paciente administrou Vitamina K1.

2) Se o paciente não tem alguma doença subjacente ou alguma incapacidade).

O tratamento deve ser interrompido após 60 dias. Após mais uma semana, verificar o tempo de protrombina. Se permanecer anormalmente alto! reinicie o tratamento por mais um mês e verifique o tempo de protrombina uma semana após terminar o tratamento extra de um mês. Se o tempo de protrombina continuar anormal, considerar a possibilidade de uma doença subjacente ou que o paciente não está administrando a Vitamina K1. Se o tempo de protrombina estiver normal pelo menos uma semana após os 60 dias de tratamento, então pare com o tra tamento e suspenda o acompanhamento.

Assistência Hospitalar Completa

1) Se a intoxicação é recente (dentro de poucas horas), faça uma lavagem gástrica no paciente.

2) Obtenha uma amostra de sangue venoso para mensuração de:

a) Nível de hemoglobina

b) Tempo de protrombina

c) Grupo sanguíneo ABO e Rh

3) Se o paciente estiver sangrando severamente:

• Administre 50 mg de Vitamina K1 (Fitomenadiona) por injeção intravenosa lenta

• Faça uma transfusão no paciente, com sangue compatível, ou forneça plasma.

Obs. Evite o uso de dilatadores do plasma, como o dextran, pois poderão interferir com a coagulação normal. Se estes dilatadores forem administrados, assegure-se que o sangue já tenha sido encaminhado para determinação de grupo sanguíneo ABO e Rh.

• Plasma fresco congelado (1-2 unidades) pode ser fornecido além da Vita mina K1, para restaurar rapidamente os fatores de coagulação do sangue.

• Verifique o tempo de protrombina em intervalos a cada 3 horas, e repita as injeções de Vitamina K1 se não houver nenhuma melhora. Se plasma fresco congelado tiver sido administrado, é improvável que mais Vitamina K1 seja necessária.

• Uma vez que o tempo de protrombina tenha estabilizado, continue o tratamento com Vitamina K1 por injeção intramuscular (10 mg quatro vezes ao dia). Verifique o tempo de protrombina diariamente.

 4) Em casos de intoxicação menos severa:

• Vitamina K1 pode ser administrada por injeção intramuscular

• Plasma fresco congelado (1-2 unidades) pode ser fornecido para restaurar rapidamente os fatores de coagulação do sangue.

• Verifique o tempo de protrombina após 8-10 horas, e repita a administração de Vitamina K1, se necessário.

• Uma vez que o tempo de protrombina tenha estabilizado, continue o tratamento com Vitamina K1 por injeção intramuscular (10 mg quatro vezes ao dia).

• Mantenha o paciente no hospital até que o tempo de protrombina tenha permanecido normal por 3 dias. Dispense o paciente acompanhado do seguinte tratamento:

1. Vitamina K1 - administração por injeção intramuscular - 10 mg duas vezes ao dia.

2. Sugere-se que o tratamento poderá ser necessário por um período de 60 dias ou mais; porém com um monitoramento rigoroso do tempo de protrombina e um acompanhamento regular do paciente, poderá ser possível reduzir o tempo de tratamento. O tempo de protrombina deve ser verificado 24 horas e uma semana após a última dose de Vitamina K1, antes que seja tomada a decisão de parar o tratamento.

Fornecimento de Vitamina K1

Vitamina K1 pode ser obtida junto a farmácias e hospitais.

Maiores quantidades poderão ser adquiridas junto aos distribuidores do laboratório PODRUTOS ROCHE Químicos e Farmacêuticos S/A.

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